A 総論

１ 疫学と救急医療における意義

・脳血管障害は，日本人の死因で第４位

・要介護５の状態となる原因の第１位

・脳血管障害は循環系疾患とともに緊急度・重症度が高い疾患

２ 神経系疾患の主要症候

①意識障害

・意識障害が突発しその程度が強いか，あるいは急激に悪化する場合は重篤であり，緊急性を要するとみなしてよい

(2)頭痛

・頭痛を訴える傷病者に，緊張型頭痛や心因性頭痛が含まれていて，これらには必ずしも緊急性を有さない

③痙攣

・全身性痙攣が持続
■原因の如何を問わず可及的速やかにこれを止める必要性があり，緊急搬送の適応

④運動麻痺

・神経系の障害では麻痺という症候が特徴の一つ

・運動麻痺と感覚麻痺があるが，運動麻痺のほうがより重大

⑤感覚障害

・神経系疾患では感覚麻痺も発生するが，運動麻痺ほどその程度，部位あるいは範囲がはっきりしないことが多い

・傷病者はしばしば「しびれ」として訴えるが，しびれは運動障害をさしている場合もある

⑥構音障害

・発音（構音）にかかわる器官自体またはそれに関与する神経の障害に起因するもの

・脳血管障害ではいわゆる呂律が回らない状態

⑦複視

・問題となるのは両眼でみたときの複視（両眼複視）
■このとき他覚的には斜視が認められる

３ 基本的対応

①緊急度・重症度の判断

②応急処置と搬送

・適切な換気と酸素化を目的とした呼吸管理

・頭蓋内圧の降下を念頭に置いた体位管理

・痙攣継続の場合
■四肢の激しい不随意運動によって外傷を受けないよう配慮

・慢性的な神経疾患の傷病者は，長期臥床や神経障害による廃用性萎縮，栄養不良，衰弱などをきたしていることがある

③医療機関選定

・突然発生した重症意識障害では救命救急センターや地域の基幹病院を選定

・緩徐に進行する慢性の神経疾患
■かかりつけ医や治療歴のある医療機関

B 脳血管障害

１ 概要

・症候
■頭痛，嘔吐，痙攣，意識障害などの頭蓋内圧亢進症候，髄膜刺激徴候

２ 脳梗塞

①概念

・日本では，年間６万人あまりが脳梗塞で死亡する

②分類・病因

アテローム血栓性脳梗塞

・脳梗塞全体の３０％

・動脈硬化に伴うアテローム（粥腫）が関与して血管が閉塞あるいは狭窄することで発症

・メカニズム３つ

心原性脳梗塞

・脳梗塞全体の３０％，増加傾向

・非弁膜症性心房細動が約半数
■その他に，急性心筋梗塞，人工弁置換術，リウマチ性心疾患，感染性心内膜炎，心筋症，心臓腫瘍

・心原性脳塞栓は突然発症して短時間で症状が完成する

ラクナ梗塞

・脳梗塞全体の３０％，減少傾向

・脳の深部を灌流する穿通枝と呼ばれる細い動脈が閉塞すること

・大脳深部，脳幹，小脳などに小さな梗塞を生じる

・意識障害はない

その他の梗塞

・脳動脈解離，脳静脈，静脈洞血栓症による静脈還流障害，血管炎，血液凝固異常によるものなどがある

③症候

内頸動脈系の閉塞

・片麻痺，半身の感覚障害，共同偏視

・失行などの高次機能障害を伴うこともある

・視放線に障害が及ぶと、同名半盲

椎骨脳底動脈系の閉塞

・めまい，悪心・嘔吐，脱力，しびれ，小脳失調

脳幹梗塞

・急激な意識レベルの低下

大脳半球の大部分を巻き込む広範囲の脳梗塞

・著しい血圧上昇や頭蓋内圧亢進

・脳ヘルニアの徴候は発症直後ではなく，梗塞が進行して脳浮腫が強くなる時期にみられる

④現場活動

・血栓溶解療法あるいは血栓回収療法につながる情報収集と評価が重要

・主幹動脈に対する血栓回収療法
■発症後８時間以内

・搬送中の体位
■仰臥位または麻痺側を上にした回復体位

・用手的気道確保の後にも酸素飽和度が低い場合には，酸素投与を考慮

・安静にさせて血圧の再上昇を避ける

・心房細動の有無を心電図モニターで確認

⑤医療機関での診療

・発症数時間以内の超急性期にはMRI診断される

⑥予後

・ラクナ梗塞
■比較的良好

・心原性脳梗塞
■比較的不良

・５年以内の再発が３０％にみられる

３ 一過性脳虚血発作

①概念

・脳梗塞の前兆として重要

②病態

・多くは動脈硬化が原因

③症候

・意識障害を伴うことはまれ

④現場活動

４くも膜下出血

①概念

・髄膜は３層
■軟膜，くも膜，硬膜

・脳の表面を走行する血管は，くも膜と軟膜のすき間（くも膜下腔）に存在

②疫学

・５０〜６０歳で好発

・男女比は１：２で女性に多く

・くも膜下出血は突然死の原因の約７％を占める

③原因

④病態

・脳動脈瘤が破裂して出血を起こすと血液はくも膜下腔に広がり髄膜刺激症候を引き起こすその結果，頭痛や悪心・嘔吐が出現

・脳脊髄液の流れが障害されて急性水頭症を合併すると，頭蓋内圧亢進症候は増悪する

・根治的治療が実施されなければ，２週間以内に約２０％で再出血

・再出血例の予後は不良

⑤症候

・「バットで殴られたような」などと表現されることがある

・片麻麻痺や失語などの局所神経症状はみられないことが多い

・重症例では意識障害を伴う

・重症のくも膜下出血では，発症直後に心肺停止や神経原性肺水腫による呼吸困難を起こすことがある

たこつぼ心筋症

・急性心筋梗塞に類似した心電図変化

・心不全をきたす

頭蓋内圧亢進症候

・クッシング徴候
■徐脈，高血圧

・項部硬直
■発症直後にはみられず，数日後に顕著となる

⑥現場活動

・もっとも重要な目標
■再出血の防止

・嘔吐，興奮，疼痛などの刺激による血圧の上昇をできるだけ回避

・脳神経外科の専門的治療が可能な医療機関を選定

・搬送中は傷病者の興奮や不安，精神的動揺を極力避ける

⑦医療機関での診療

・診断は頭部のCTかMRI

・動脈解離や脳動静脈奇形による場合も，再出血を防止するための治療が行われる

⑧予後

・不良なことが多く

・病院前死亡が約２０％

・病院到着後に死亡あるいは重度な後遺症を残すものが約３０％

・障害なく社会復帰するものが約２５％

５ 脳出血

①疫学

・脳内出血ともいい，脳実質内への血腫形成をさす

・発症危険因子
■加齢，高血圧，喫煙，糖尿病，動脈硬化症

②原因

・脳出血の大部分は高血圧が原因

・白血病などの血液疾患や肝不全などによる出血傾向も原因となる

高齢者脳アミロイドアンギオパチー

・高血圧性脳出血ついで第２位

・皮質下に出血することが多い

・再発も多い

③部位と症候

・一般的な症候
■頭痛，悪心，嘔吐，運動麻痺

大きな血腫の場合

・意識障害を起こす

・過換気やその他の呼吸異常が出現

・瞳孔不同と対光反射鈍麻

・白血病などの血液疾患や肝不全などによる出血傾向も原因となる

被殻出血

視床出血

皮質下出血

小脳出血

脳幹出血（橋出血）

④現場活動

・発症時刻や発症状況，あるいは，既往歴，内服薬などの情報が両者の鑑別の手がかりとなる

⑤医療機関での診療

・主にCTで診断

・場合により血腫除去など減圧を目的とした手術が行われる

⑥予後

・１年以内に１/４が死亡

・生存例の半数は介護が必要

・橋出血の昏睡例
■予後不良
■意識障害が遷延する例では肺炎などさまざまな合併症が起こる

C 中枢神経系の感染症

１ 髄膜炎

①病態・原因

・髄膜（とくにくも膜と軟膜）およびくも膜下腔に炎症が生じた状態

・原因の多くはウイルス，細菌，真菌，結核などによる感染症

・非感染性の原因
■癌や薬剤

ウイルス性髄膜炎

細菌性髄膜炎

・遠隔部位から血行性に波及する場合ある

・起炎菌
■インフルエンザ菌，髄膜炎菌，肺炎球菌

・真菌性髄膜炎
■免疫機能が低下している場合に多い

②症候

症状

・発熱
■発熱などの感冒様症状が先行することもある

・嘔吐、羞明

・項部硬直などの髄膜刺激症候が観察される

ウイルス性髄膜炎

・予後良好

・対症療法のみで良好な経過をたどることが多い

細菌性髄膜炎

・重症で進行も速い

・意識障害、痙攣など起こす

・頭蓋内圧亢進症候などが急激に出現

③対応

・細菌性髄膜炎は生命にかかわる重症疾患

２ 脳炎・脳症

①概念・原因

脳炎

・脳炎は脳実質の炎症性疾患の総称

・その他の感染性脳炎の原因
■細菌性，結核性，真菌性，原虫性などがある

脳症

・脳炎と同様の症状がみられるが，脳実質に炎症がない場合を脳症

・病態は感染症ではなく脳浮腫が主体

②症候

脳炎

・発熱，頭痛，悪心・嘔吐，髄膜刺激症候，意識障害，痙攣，運動麻痺，失語，精神症状（幻覚，異常行動）など

脳症

・原因疾患に応じた症候に加え，脳炎と同様の症候

③対応

・痙攣の出現を想定し，気道確保や誤嚥の予防を心がけて搬送

・集中治療が可能な高次救急医療機関に搬送

D 末梢神経疾患

１ ギラン・バレー症候群

①概念・原因

②症候

・先行する感冒様症状または胃腸炎の１～３週後に発症

・日～週単位で進行する末梢運動神経障害が主

・四肢の麻痺は遠位筋でより強く現れる

・重症例では呼吸筋麻痺も生じて，人工呼吸管理が必要になる

・意識は障害されない

・脳神経症状を伴うこともある
■眼球運動障害，顔面麻痺，構音障害，嚥下障害

③対応

・自律神経障害により体位変換で急激に血圧が変動して失神発作を起こすことがあるので注意

・神経内科など専門医の診療が可能な医療機関に搬送

２ 糖尿病性ニューロパチー

・内因性の末梢神経障害（ニューロパチー）の原因として糖尿病がもっとも多い

・糖代謝の異常や微小血管障害による虚血などにより，末梢神経が障害され発症

・左右対称性の四肢末梢のしびれや感覚鈍麻

・自律神経の障害などを生じる

・運動障害は少ない

E その他の中枢神経疾患

１ てんかん

①概念

・異常なニューロンの活動によって一過性に起こる徴候または症状

・痙攣とてんかんは同義ではなく，痙攣のないてんかん発作もある

・痙攣があっても急性で反復しないものはてんかんとはいえない

②てんかん分類と症候

焦点起始発作

・焦点起始両側強直間代発作
■特殊な発作型で、伝播形式を表したもの

全般起始発作

起始不明発作

・発作が身体の一部からはじまったのか，全身ではじまったのか観察できなかった場合

③病因

構造的病因

・神経画像検査で異常があり，それが発作の原因の可能性が高いと推測される場合のこと

素因性病因

・遺伝子異常が直接のてんかんの原因となる場合のこと

・ほとんどの原因遺伝子がいまだ明らかになっていない

感染性病因

・感染の結果として、てんかんを発症する場合のこと

・神経囊虫症や結核，HIV，マラリア，トキソプラズマ，サイトメガロウイルス先天性感染など

代謝性病因

・代謝異常症が直接てんかんの原因となる場合のこと

・ポルフィリン症や尿毒症，アミノ酸代謝異常症

免疫性病因

・免疫性疾患が直接てんかんの原因になるもの

・自己免疫が関与していると考えられる

④対応

・すでにてんかんの診断で医療機関に通院中であり，かつ症状が完全に消失している場合
■かかりつけ医療機関に搬送

２ 脳腫瘍

・硬膜内に発生する腫瘍の総称

・頻度が高い順
■神経膠腫→髄膜腫→下垂体腺腫→神経鞘腫→頭蓋咽頭腫

・痙攣，腫瘍出血などを合併すると急激に意識レベルが低下し，救急搬送の対象となる

３ 変性疾患

・神経組織に変性をきたす一群の慢性進行性疾患

・原因は不明のため有効な治療法を欠くものが多い

①脊髄小脳変性症

②筋萎縮側索硬化症（ALS）

③パーキンソン病

・主に５０歳以降に発症する頻度の高い疾患

・神経伝達物質であるドパミンの産生が低下が関与

・知能は保たれる

④アルツハイマー病

・概ね６５歳以上（若年にもみられる）の人に最初は物忘れにはじまり，病的な認知機能障害（記憶，見当識，視空間認識，計算，遂行機能など）が起こるもので

・症状は徐々に進行する

・最終的には廃用症候群から高度の荒廃状態に至る

・画像検査（MRI検査など）で大脳の萎縮，とくに海馬と呼ばれる側頭葉部分の萎縮が特徴的とされている