A 総論

１ 定義と概念

・ショック
■全身の組織・臓器の血流量が減少して，正常な細胞活動を営めなくなった状態

・急性かつ全身性の循環不全であり「放置すれば短時間で死亡」する可能性が高い病態

２ 種類と分類

ショックの種類と原因疾患

出典：へるす出版 改訂第10版救急救命士標準テキスト

全て必須よ。必ず覚えるのよ

３ 病態

・各種のショックに共通する病態は，低灌流による組織低酸素症

・ショックにおける組織への供給量減少が最大の問題となるのは酸素

・ショック時の血流
■脳，心臓に優先的に分配

・平均血圧が60mmHgを下回ると，脳血流自動調整によって維持できなくなると意欲の低下，認識力の低下などの意識の障害が現れる

・冠動脈に狭窄があると，血圧低下による心筋虚血を起こしやすい

・ショックが続く間
■酸素消費量，二酸化炭素産生量，エネルギー消費量，体温のすべてが減少ないし低下する
（敗血症性ショックの初期は例外である）

・ショックからの回復後には過剰水分として尿中に排泄される

・ショック離脱後には，腎不全をきたしていない限り尿量が大幅に増える

B 循環血液量減少性ショック

１ 発生機序

・循環血液量の減少
■循環血液量が減少すると，心臓に戻る血液量（静脈還流量）も減少
■次に左心室から打ち出される血液量（１回拍出量）も減少

・身体は血圧が低下しても交感神経系が緊張して頻脈と血管収縮によって血圧を保とうとする

２ 循環動態の変化

出血に伴う循環の指標の変化

出典：へるす出版 改訂第10版救急救命士標準テキスト

よく出題されるところは，「１５～３０％」のところだけど，他も覚えといてね

・妊娠中
■正常でも血圧の低下と頻脈がみられるので，出血による症状の判別が難しい

３ 循環血液量減少に対する生体の反応

①自律神経系の反応

・血圧の低下の感知
■頸動脈洞の圧受容器で感知
■大動脈の圧受容器で感知
■延髄の血管運動中枢の働きで交感神経系が緊張する

出典：ゴロー@解剖生理イラスト
■結果→細動脈収縮による全末梢血管抵抗の増加，静脈収縮による静脈還流量の補充，心拍数と心収縮力の増強
・ショックでみられる症候の多くは，交感神経系が緊張した結果である

②内分泌系の反応

③血液凝固系の反応

４ 大量出血後の体液変動

①分画間での体液の移動

・急激な出血後
■間質液は血管内に移動して，循環血液量の減少を補う

②輸液の効果と投与後の分布

・乳酸リンゲル液などの細胞外液補充液
■血漿と間質液にｌ：３の割合で分布

・ショックからの回復後，間質に浮腫として死蔵されていた水分は，リンパ管を経由して再び血管内に戻り，過剰な水分として尿中に排泄

・広範囲熱傷例のよう輸液量が非常に多い場合
■この時期に著しい循環血液量過剰による肺水腫をきたすことがある

５ 原因疾患

循環血液量減少性ショックの主な原因

出典：へるす出版 改訂第10版救急救命士標準テキスト

・体液の喪失や体液分布異常
■数時間ないし数日の経過で進行する

６ 症候

７ 現場活動

８ 輸液

・特定行為として静脈路確保のうえ輸液を行う

・輸液の実施によって医療機関搬入までの時間をいたずらに長引かせないように留意

①目的

・ショックに対する輸液の目的は血圧の正常化ではなく，医療機関到着までの間，重要臓器の最低限の灌流を保ち，ショックの増悪を防ぐこと

②適応

・15歳以上で心原性ショックを除いた，増悪するショックが適応

ショックに対する輸液の適応の１例

出典：へるす出版 改訂第10版救急救命士標準テキスト

③使用製剤

・乳酸リンゲル液，ナトリウムを多く含み，組成が細胞外液に似ている

④投与速度

⑤効果の判定

・輸液による循環血液量の回復に伴う循環動態の改善効果は，心拍数の減少，血圧の上昇

⑥合併症

・体腔内の出血コントロールは困難

・輸液を実施すると，循環が回復した分だけ出血量が増え，結果的に貧血が進むおそれがある

・輸液過剰で肺うっ血，肺水腫を起こすこともあるが，通常の搬送時間内に投与される量では生じにくい

C 心原生ショック

・心臓のポンプ作用の低下によって生じるショック

１ 原因疾患と発症機序

①心収縮力の低下

②不整脈

・心臓外傷による弁損傷などで弁の障害が急激に発生したときにはショックに陥りやすい
■急性心筋梗塞後の乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全
■大動脈解離の弁輪拡大による大動脈弁閉鎖不全

③心臓内の機械的障害（心臓弁膜症，心室中隔穿孔）

２ 循環動態

・心原性ショックでは心拍出量の減少が基本

・１回拍出量の低下が起これば，動脈圧を保つために心拍数と全末梢血管抵抗が反射的に増加する

・末梢での冷感は著明となり，それらで代償しきれないためにショックに陥る

・静脈圧は上昇することが多い

３ 症候

・顔面蒼白，皮膚の冷感・湿潤など，一般的なショックの症候が観察

・脈拍は徐脈によるショックを除き多くは頻脈となる

４ 現場活動

・肺うっ血による低酸素血症を伴いやすく，高流量酸素投与は必須

・血圧低下がなければ，肺うっ血に対して半坐位または坐位

・血圧低下を伴う場合は慎重に仰臥位

・循環器疾患の救急診療が可能な医療機関を選定して搬送を急ぐ

D 心外閉塞・拘束性ショック

・心臓外の因子により血流が障害されてショックが生じる

・静脈還流量の減少による１回拍出量の減少がある

・循環を保とうとして心拍数と全末梢血管抵抗の増加が起こる。体循環の静脈圧上昇は特徴的である

１ 原因疾患と発症機序

・気胸
胸膜腔（壁側胸膜と臓側胸膜によって囲まれるスペース）に空気が侵入すること

①緊張性気胸

②心タンポナーデ

③肺血栓塞栓症

２ 症候

・原因疾患の症候
■胸内苦悶，呼吸困難など

３ 現場活動

・高流量酸素を投与

・緊張性気胸には高流量酸素投与を基本とし，人工呼吸は必要最小限

・胸壁の開放創があれば三辺テーピングを行う

４ 輸液

・外傷性の心外閉塞・拘束性ショックで大量出血を伴うときには，頸静脈の怒張が明らかではないことがある。この場合には，輸液が有益である可能性がある
■しかし，緊張性気胸の救命には胸腔ドレナージ，心タンポナーデには心囊ドレナージが不可欠。迅速な搬送を優先

E 血液分布異常性ショック

・血管の異常な拡張によって血圧が低下

・酸素需要に応じた臓器組織への血流分布が適切に行えなくなるため，エネルギー代謝の活発な組織・臓器が低酸素状態に陥る

１ 種類と発症機序

①アナフィラキシーショック

②敗血症性ショック（感染性ショック）

・重症感染症で広範な炎症反応を起こした結果生じるショック

・血管透過性の亢進による循環血液量の減少

③神経原性ショック

神経原性ショック

血管迷走神経反射によるショック

２ 症候

３ 現場活動

・高流量酸素投与は必須

・アナフィラキシーショック，敗血症性ショックでは低酸素血症を伴うことが多い

・体位は，呼吸困難を伴っていなければショック体位を考慮してもよい

・血液分布異常性ショックは救急救命士による輸液の対象となり得る